sábado, 30 de octubre de 2010

La forma adulta de la Tenia





Proglótide de una Taenia saginata


Ciclo evolutivo de la Taenia saginata

Ciclo evolutivo de la Tenia solium


TENIOSIS

                                                      ASIGNATURA : PARASITOLOGIA

                                                                     TEMA: TENIOSIS

La materia de Parasitología que se halla dentro del Pensum Académico de la carrera de Medicina, resulta ser una materia importante desde el punto de vista que proveerá al estudiante conocimientos imprescindibles para su formación médica en el contexto de una serie de entidades ocasionadas por un sinfín de parásitos que afectan a la población en general, tomando en cuenta factores secundarios; por lo que el conocer lo mencionado será fundamental para el desarrollo de su Práctica Profesional, lo que sin lugar a dudas impulsará a la ganancia de mayores destrezas que la Universidad debe impulsar como Institución Académica.

                                                                          TENIOSIS

INTRODUCCIÓN
La parasitación por el género Taenia es una zoonosis cuyas tasas de prevalencia varían en función de diversos factores socio-económicos y culturales. El comportamiento humano resulta fundamental para su persistencia, ya que la contaminación con heces humanas de los terrenos posibilita la infección de los animales, y el hábito de ingerir carne cruda o poco cocinada cierra el ciclo permitiendo la infección humana por tenias adultas. La teniasis humana constituye un problema de salud pública que no afecta sólo a áreas endémicas, puesto que se ha observado un número creciente de casos en otras zonas geográficas.
Para facilitar la comprensión de los mecanismos de transmisión, actualmente se han identificado secuencias de ADN en el genoma de la T. solium que pueden ser utilizadas para determinar relaciones filiales de cisticercos individuales por pruebas de amplificación aleatoria del ADN polimórfico (Random Amplification Polymorfic DNA –RAPD) y por secuencias de microsatélites. Para el desarrollo de mejores métodos de diagnóstico inmunológico de la teniasis se está estudiando la relación hospedero- parásito en el hamster dorado; así se ha demostrado que el hospedero desarrolla una respuesta inmune humoral sistémica contra la tenia, y en el intestino, los anticuerpos de clase IgG aumentan al momento en que la tenia es expulsada. Aún no se ha logrado el desarrollo de tenias grávidas, es decir, productoras de huevos, por lo que se están empleando otros modelos experimentales como jerbos y monos Maccacus Rhesus.
En la búsqueda de tratamientos efectivos y su mecanismo de acción, actualmente se están llevando a cabo investigaciones orientadas al estudio de la cinética y los mecanismos subcelulares y moleculares del proceso de evaginación de la tenia; de su adhesión al intestino; del papel del pH y de los iones sodio, calcio y magnesio en el proceso de evaginación y de la longevidad de los huevos en diferentes medios y soluciones.


DEFINICIÓN
La teniasis es una enfermedad parasitaria intestinal causada por las forms adultas de cestodos del género Taenia. En el ser humano la teniosis es producida por Taenia solium o Taenia saginata, comúnmente conocidad como "lombrices solitarias", porque, dado su gran tamaño suele encontrarse un único individuo parásito en el intestino de las personas infestadas, Las tenias, cuyos adultos son hermafroditas, requieren de un huésped intermediario para cumplir su ciclo biológico: el cerdo y el jabalí, en el caso de la Taenia solium, y el ganado vacuno para la Taenia saginata. En el ser humano puede ser tan bien hospedero accidental el metacestoco es decir la forma larvaria o intermedia de la T. solium, en cuyo caso se desarrolla la enfermedad conocida como cisticercosis. 


EPIDEMIOLOGÍA
Las especies del género Taenia pertenecen a la clase Cestoda, orden Ciclophyllidea y a la familia Taeniidae. Sus formas adultas se desarrollan en el intestino del ser humano que actúa como único hospedador definitivo, y los estadios larvarios o cisticercos en los tejidos de los animales (cerdos, jabalíes y bóvidos), o el hombre.
La teniasis humana se produce como consecuencia de la parasitación intestinal por especies del género Taenia. Las especies más comunes son Taenia solium y Taenia saginata, pero existe otra especie, Taenia saginata asiática, que ha sido descrita de forma relativamente reciente (1991-1998). Mientras que las dos primeras tienen una distribución cosmopolita, la de T. saginata asiática se circunscribe a Taiwan, Corea, Tailandia, Indonesia, China, Malasia y las Filipinas, con casos esporádicos en algunos países como España.
La ingestión de huevos de T. saginata  y T. solium/T.saginata asiática deriva en cisticercosis bovina y porcina, respectivamente. Los huevos de T. solium también pueden infectar a humanos dando lugar a la cisticercosis humana. No está claro que los huevos de T. saginata asiática puedan infectar al hombre, aunque se piensa que dicha especie podría ser responsable de algunos casos de cisticercosis humana descritos en Asia.

ETIOLOGÍA

Taenia solium
El hombre, que es el único hospedador definitivo, adquiere la parasitación al ingerir la carne de cerdo cruda, curada o poco cocida, infestada con cisticercos (larva infestante). Al llegar al intestino humano se digiere todo excepto el escólex, que se fija a la mucosa intestinal mediante las ventosas y desarrolla una cadena de proglótides que dará lugar al gusano adulto en dos o tres meses, pudiendo permanecer en el intestino durante años. La única forma que tiene el cestodo de emitir los huevos es con la defecación, de manera que los anillos grávidos (4 ó 5) son arrastrados pasivamente con las heces y en el medio externo se rompe el útero y se liberan los huevos.
El cerdo, debido a sus hábitos coprofágicos, ingiere cientos de estos huevos y se infesta, actuando como hospedador intermediario (cisticercosis animal). Los jugos gástricos del estómago del animal rompen la sustancia cementante (rotura del embrióforo), y en el intestino, estas membranas ya activadas, se deshacen y emerge la oncosfera. La oncosfera tiene vesículas secretoras de sustancias líticas que le ayudan a atravesar la pared intestinal, diseminándose así por vía sanguínea. En este momento estamos en el estadio de postoncosfera. A través del torrente circulatorio llegará a los órganos internos mejor irrigados (corazón, hígado, pulmón, etc.) y a los músculos. Una vez allí, pasarán entre 7 y 10 semanas hasta el desarrollo del cisticerco, que es una forma larvaria vesicular con un escólex invaginado, ya provisto de la doble corona de ganchos. Su tegumento tiene microvilli que aumenta su superficie hasta 136 veces, sirve para su nutrición y se localiza principalmente en la porción interfibrilar del tejido conjuntivo de la musculatura. Así pues, el ciclo biológico se cerrará tras la ingestión por parte del hombre de carne de cerdo infectado (teniasis intestinal).
Cuando el hombre, en vez de actuar como hospedador definitivo lo hace como hospedador intermediario desarrolla el cuadro de cisticercosis humana; esto sucede porque ingiere huevos que eclosionan en el intestino, y la larva penetra a través de los tejidos pudiendo afectar al músculo, ojos, cerebro y, en general, a cualquier cavidad. La cisticercosis humana no es objeto de la presente revisión.
La distribución geográfica de la parasitación por T. solium abarca Méjico, Latinoamérica, Península Ibérica, Países Eslavos, África meridional, Sudeste Asiático, India y China, siendo muy poco frecuente en los Estados Unidos.
Taenia saginata saginata
Su ciclo biológico es similar al de T. solium, pero aquí el hospedador intermediario son los bóvidos y no produce cisticercosis humana, de ahí la importancia del diagnóstico diferencial entre las dos especies. El hombre adquiere la infección (teniasis intestinal) al ingerir carne de vacuno cruda o poco cocinada. En este caso, la emisión de los anillos al exterior suele producirse de uno en uno y no necesariamente van acompañados de las heces, a diferencia de lo que sucede con T. solium.
Esta parasitación tiene una distribución cosmopolita, siendo más frecuente en Estados Unidos que la producida por T. solium. Como zonas de alta endemia se han descrito Etiopía, Kenia y Zaire, las repúblicas ex-soviéticas y algunos países ribereños del Mediterráneo (Siria, Libia y Yugoslavia), como zonas de endemia moderada, Japón, Europa y América del Sur, y como zonas de baja endemia, Estados Unidos, Canadá y Australia.
Taenia saginata asiática.
Tiene un ciclo biológico similar al de T. solium, con el cerdo como hospedador intermediario, pero con tropismo hepático. En este caso, las proglótides son capaces de abandonar el intestino del hospedador definitivo de forma independiente y espontánea, como sucede con T. saginata saginata. En el momento actual, no queda claro que sea capaz de producir un cuadro de cisticercosis humana. Por estos motivos, hay autores que defienden que se trata de una especie más del género Taenia y otros que piensan que se trata de una subespecie dentro de la especie T. saginata. Esta especie de fue descrita en Taiwan, Corea, Indonesia, Vietnam y China en individuos de ámbito rural que acostumbran a ingerir vísceras de cerdo (hígado) poco cocinadas.

CICLO BIOLOGICO
Las teniasis son ciclozoonosis, ya que requieren obligatoriamente dos hospederos vertebrados diferentes para mantenerse en la naturaleza.
El hospedero definitivo natural de ambas teniasis es el hombre, en cuyo intestino delgado se desarrollan los ejemplares adultos. Los hospederos intermediarios naturales son el vacuno para T. saginata y el cerdo para T. solium. Se ignora la razón por la cual sólo los huevos de T. solium pueden infectar al hombre, transformándolo en hospedero intermediario accidental y provocándole la cisticercosis.
El ciclo biológico se inicia con la ingestión de huevos por el vacuno o el cerdo. Bajo la acción de los jugos digestivos e produce la eclosión de los huevos y por la digestión de sus cubiertas se liberan y activan las oncosferas que, mediante sus ganchos y secreciones líticas, penetran la pared del tubo digestivo y por vía sanguínea y linfática se diseminan por todo el organismo del animal, desarrollándose el cisticerco en un plazo de 60 a 90 días.
Los cisticercos de ambas tenias son morfológicamente semejantes. Se presentan como pequeñas vesículas quísticas de 0.5 a 1 cm de diámetro, con líquido transparente en su interior. Su pared externa o cápsula es muy delgada (0.6 a 2.5 um de espesor) y translúcida. La visión de su superficie con microscopía electrónica de barrido ha permitid identificar una cubierta de microvellosidades de diferentes tamaños, por lo cual su forma no es rígida y al depositarlos en una superficie plana tienden a extenderse, aunque en el ojo y otros parénquimas pueden ser esféricos. La transparencia de la cápsula permite visualizar en su interior una masa algo densa, blanquecina, que corresponde al escólex invaginado de la especie adulta a la que pertenece el cisticerco. Esta masa tiene movimientos propios, de allí su nombre de cisticercus, que quiere decir quiste con cola.
La fuente de infección de teniasis para el hombre es la carne cruda o insuficientemente cocida de vacuno o de cerdo que contienen la forma infectante, los cisticercos, los que deben ser ingeridos para que la acción de los jugos gástricos, sales biliares y secreciones pancreáticas activen la larva encapsulada, evaginándose el escólex, el que se fija a la mucosa del intestino delgado por sus ventosas y/o ganchos. Una vez fijado, el cuello del helminto inicia la generación  de proglótidas grávidas, repletas de huevos y reiniciar el ciclo. La tenia adulta puede vivir hasta 30 años de no mediar tratamiento médico.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La infestación por el gusano adulto del género Taenia produce el cuadro clínico denominado teniasis intestinal. Los síntomas pueden estar causados por la producción de sustancias tóxicas por parte del cestodo, por la irritación mecánica intestinal, por anemias y por síndromes de malabsorción intestinal. En general, la mayoría de las infecciones por T. solium son asintomáticas, aunque puede aparecer malestar abdominal (meteorismo y plenitud intestinal), sensación de hambre, náuseas y diarrea. Es bastante frecuente detectar una eosinofilia moderada en sangre periférica, mayor del 13%.
La clínica producida por el gusano adulto de T. saginata es muy similar a la de T. solium. Las infestaciones leves por T. saginata suelen ser asintomáticas, y las más importantes se acompañan de irritación de la mucosa intestinal y de síntomas derivados de la toxemia que origina la absorción de los productos metabólicos del parásito (dolor abdominal, diarrea, mareos, cefalea y anorexia). Diversos estudios sobre T. saginata enumeran los síntomas y signos de esta parasitación, por orden de frecuencia en: eliminación de proglótides (98%), dolores epigástricos (35%), y nauseas, vómitos y sensación de hambre (32%). Con menor frecuencia puede aparecer urticaria y signos de hipersensibilidad. Gran parte de los síntomas son de origen psicosomático, y se presentan cuando el paciente sabe que está parasitado. Las complicaciones también suelen ser más frecuentes en las teniasis producidas por T. saginata, y pueden ser apendicitis, obstrucción o perforación intestinal y colangitis.

DIAGNÓSTICO DE LAS TENIASIS INTESTINALES
Según la Organización Mundial de la Salud, la detección de portadores humanos de las formas adultas de T. solium y T. saginata constituye uno de los pilares fundamentales en que se apoya la mejora de los programas de control de estas enfermedades. Las técnicas clásicamente empleadas en la identificación de ténidos intestinales humanos se basan en la obtención y estudio de material parasitario en las heces (proglótides, escólex o huevos).
El estudio de la morfología de los huevos no permite ninguna diferenciación entre especies, pues son idénticos, lo cual es particularmente importante, dados los riesgos asociados a la infección por T. solium. Por otro lado, la observación directa de los parásitos en muestras fecales y el examen de las ramificaciones laterales uterinas de las proglótides grávidas que nos permite el diagnóstico de especie presenta inconvenientes, ya que la excreción intermitente de elementos parasitarios, su falta de eliminación durante los tres primeros meses de la infección y el uso de fármacos cestocidas que provocan la desintegración de la parte proximal del gusano y la pérdida del escólex, dificultan dicha identificación. Finalmente, el diagnóstico entre T. saginata y T. saginata asiática es todavía más difícil, pues no se pueden diferenciar mediante el recuento de las ramificaciones uterinas. Todo ello repercute en una baja sensibilidad y especificidad de dichas técnicas.
El estudio de coproantígenos parasitarios específicos en las heces se realiza mediante un método de enzimoinmunoensayo de captura, y permite la detección de antígenos específicos de género (T. saginata y T. solium), sin que existan reacciones cruzadas con otros parásitos. La detección de los niveles de coproantígenos es independiente de la presencia o número de huevos. Los coproantígenos no se detectan en heces tras una semana de tratamiento y son estables durante días en muestras fecales no fijadas a temperatura ambiente, y durante periodos muy largos (meses o años) en muestras congeladas o fijadas con formalina a temperatura ambiente. Los niveles de sensibilidad del ensayo dependen del formato del mismo (microplaca o dipstick) y de la calidad del suero de conejo usado en su producción. En cuanto a su aplicación, estos ensayos tienen más utilidad en el diagnóstico de T. solium, dado que el de T. saginata, por su mayor fecundidad y la expulsión activa de proglótides, es más fácil de llevar a cabo por los métodos clásicos. El uso de esta prueba aumenta significativamente el número de casos diagnosticados, en comparación con los estudios microscópicos.
También es importante el diagnóstico serológico de la infección por T. solium,  han demostrado la detección de anticuerpos circulantes específicos de especie mediante inmunoblot. Este método serológico posee un 100% de especificidad y alta sensibilidad, ofrece la posibilidad de solucionar los problemas derivados del uso de coproantígenos parasitarios, permite un diagnóstico de especie, evita el peligro potencial de recoger heces y ofrece la posibilidad, en combinación con otras técnicas de inmunodiagnóstico, de diagnosticar la cisticercosis, siendo necesaria una sola muestra de suero para diagnosticar ambos estadios de la infección por T. solium. En cuanto al inmunodiagnóstico, existen estudios que demuestran la validez del inmunoensayo como método de identificación específica de oncosferas de T. solium empleando un anticuerpo monoclonal especie-específico de especie.
Recientemente, se ha demostrado la validez de técnicas basadas en la detección del DNA para realizar un diagnóstico específico con alto grado de certeza y utilizando pequeñas cantidades de material parasitario. Se trata de protocolos de PCR basados en el estudio de la secuencia HDP2 del DNA de T. saginata, lo que permite llevar a cabo el diagnóstico diferencial de la infección por T. saginata y T. solium en pacientes procedentes de áreas endémicas y no endémicas, convirtiéndose éste en un método claro, rápido, sensible y específico. No se ha descrito por ahora un método similar que permita distinguir T. saginata asiática, aunque existe un estudio reciente que describe el valor potencial de dos protocolos de PCR múltiple y PCR-RFLP en la identificación y diferenciación específica entre T. saginata y T. saginata asiática en países no asiáticos, a partir de proglótides de pacientes españoles con teniasis, previamente diagnosticados de T. saginata por métodos morfológicos y de PCR. En este estudio se concluye, gracias a la pequeña diferencia encontrada en la secuencia HDP2, que T. saginata asiática es distinta, pero cercanamente relacionada con T. saginata.
De forma esquemática, se pueden establecer una serie de puntos importantes en el diagnóstico de las teniasis intestinales:
  • Historia clínica: destacando si aporta información sobre la eliminación de proglótides de forma espontánea o junto con las heces, si el paciente suele comer carne de cerdo o vacuno cruda o poco cocinada y especialmente, si proviene o ha realizado un viaje a una zona endémica.
  • Características morfométricas. A partir del material parasitario eliminado por el paciente, podemos observar huevos mediante un estudio microscópico directo de éstos, y sólo informaremos el género, ya que ninguna de las tres especies puede diferenciarse mediante esta estructura. Cuando se observan las proglótides grávidas si podemos diferenciar entre T. solium y T. saginata/T. asiática, pero como inconvenientes presenta la emisión intermitente de los mismos y el mal estado en que llegan los anillos para su observación. Por el contrario, presentan la ventaja de confirmar una parasitación actual y permiten el diagnóstico de especie.
  • Detección de antígenos en heces. Se realiza mediante un enzimoinmunoensayo, que tan sólo permite un diagnóstico de género, pero que ayuda a confirmar una parasitación actual, incluso sin la emisión de huevos o anillos.
  • La detección de anticuerpos en suero se realiza mediante un inmunoblot. Esta técnica permite el diagnóstico diferencial entre T. saginata y T. solium/T. asiatica. Como inconvenientes, no necesariamente refleja infecciones activas y puede dar reacciones cruzadas con Cysticercus.
  • La realización de una técnica de PCR en heces, nos permite la diferenciación de las tres especies, sin embargo, para su realización se necesita la presencia de huevos y/o proglótides en las mismas, y sólo en caso de tener únicamente huevos en las heces o que las proglótides estuvieran en mal estado, aportaría alguna ventaja sobre el estudio morfométrico.

TRATAMIENTO DE LA TENIASIS INTESTINAL
La posibilidad de que algunos cestocidas de uso común puedan provocar alteraciones gastrointestinales que podrían favorecer el desarrollo de cisticercosis por T. solium hace que el tratamiento del adulto de T. solium exija la adopción de precauciones especiales. Así, conviene insistir en que esta parasitosis debe tratarse siempre. Además, en este caso, resulta especialmente importante la eliminación completa y rápida del gusano. Para ello se aconseja la administración de un laxante salino suave 1 ó 2 h después de haber ingerido el fármaco correspondiente. De esta forma se evita que el parásito se desintegre y, al mismo tiempo que se previene la cisticercosis, se facilita la identificación específica.
En cuanto a los fármacos utilizados, son los mismos para todas las especies del género Taenia. Así, se recomienda la utilización de praziquantel o niclosamida. El praziquantel, aumenta la permeabilidad al calcio del parásito, lo que produce una contracción generalizada de éste. Es bien tolerado, poco tóxico y su efectividad es casi del 100%, administrándose por vía oral en una sola dosis de 25 mg/Kg de peso; además, tiene la ventaja de actuar contra los cisticercos, por lo que puede considerarse como fármaco de elección. La niclosamida, inhibe la fosforilación oxidativa mitocondrial del parásito, es un fármaco bien tolerado y solo induce ligeros trastornos como nauseas, vómitos, prurito y dolor abdominal. La dosis recomendada para adultos es de 2 g en una sola toma en ayunas y por vía oral. Para niños las dosis oscilan entre 10 mg/Kg de peso (para menos de 35 Kg) y 15 mg/Kg de peso (para más de 35 Kg). También se puede usar alternativamente la paromomicina, 1 g/4 h en cuatro dosis.

PREVENCIÓN
Individual.
Se logra con la adecuada cocción de carnes de vacuno y de cerdo, previa ingestión. Debe instruirse a los pacientes a defecar en recintos en donde no lleguen sus heces a los potenciales hospederos intermediarios. Además es de suma importancia el tratamiento de los casos de teniasis, aunque sean asintomáticos.
Colectiva.
Se debe insistir en la adecuada eliminación de excretas humanas y el tratamiento de aguas servidas, a fin de no contaminar el ambiente, y con ello, los potenciales hospederos intermediarios. Fundamental es el control médico-veterinario de mataderos, decomisándose las carnes con cisticercosis. Además se debe prohibir la matanza clandestina del ganado bovino y porcino, y propender a la crianza higiénica del ganado. Actualmente se encuentra en fase de experimentación el uso de vacunas a nivel veterinario.
Como medidas de control se recomienda evitar la ingesta de carne de vacuno y de cerdo de procedencia desconocida y una adecuada cocción de la misma. Además, desde los organismos oficiales se debe planificar la crianza de animales, el control de mataderos, la adecuada eliminación de excretas, el tratamiento de las aguas y la vigilancia epidemiológica en zonas endémicas para el diagnóstico y terapia precoz de los casos índices.


ACTIVIDADES DE AUTOEVALUACIÓN
1.       En grupo de 4 personas analizaran y resolverán el caso clínico que se les fue entregado al finalizar la clase magistral, fundamentando cada una de sus respuestas. Esta actividad la entregaran por escrito la siguiente semana en el transcurso de la clase práctica.
2.      Realizaran un mapa conceptual del tema, que lo enviaran por email. A partir de la fecha tienen tres días para la entrega de esta tarea.
3.      Realizar un esquema del ciclo evolutivo de acuerdo a los agentes etiológicos respectivamente. Esta actividad la entregarán en la siguiente sesión de la clase práctica, es decir en una semana.


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